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Spätestens seit Lady Di zählt der Begriff Bulimie zum Alltagswortschatz. Abgeleitet vom griechischen "bous" (Ochse) und "limos" (Hunger) bedeutet Bulimie in der wörtlichen Übersetzung Ochsenhunger. Umgangssprachlich wird auch von Ess-Brech-Sucht gesprochen. Lange galt die Bulimie als Variante der Magersucht, bis sie 1980 von der American Psychiatric Association als eigenständige Erkrankung anerkannt wurde. Schätzungen gehen von etwa 600 000 Bulimiekranken in Deutschland aus, davon sind die meisten zwischen 15 und 35 Jahre alt und weiblich. Stewardessen, Models und Balletttänzerinnen scheinen besonders oft betroffen zu sein. Aber auch Sportarten, bei denen ein niedriges Gewicht vorteilhaft ist und die mit einem Sich-zur-Schau-Stellen verbunden sind, wie Kunstturnen und rhythmische Sportgymnastik, sowie Sportarten, in denen verschiedene Gewichtsklassen existieren, können die Ausbildung einer Bulimie begünstigen.

 

Im Gegensatz zur Anorexie und Adipositas ist Bulimie die Essstörung, die trotz ihrer hohen Prävalenz nur in den wenigsten Fällen im Frühstadium erkannt wird. Denn sowohl vom äußeren Erscheinungsbild als auch von ihrem Verhalten sind bulimische Frauen eher unauffällig: Die meisten sind schlank, wirken auf ihre Mitmenschen oft selbstsicher, offen und lebensbejahend. Auch ihr Essverhalten haben sie in der Öffentlichkeit weitgehend unter Kontrolle. Doch der Schein trügt. Bulimie ist eine schambesetzte und heimliche Essstörung: Die Essattacken werden in der Regel heimlich ausgelebt. Selbst Angehörigen oder dem Lebenspartner bleibt diese Erkrankung oft lange Zeit verborgen. Das Versteckspiel treibt die Betroffenen häufig in eine innere und manchmal auch in eine äussere soziale Isolation. Viele Frauen mit Bulimie sind schlank, sehen gepflegt aus und sind eher leistungsorientiert, ehrgeizig und erfolgreich. Obwohl das Gewicht meist im Normbereich liegt, sind Betroffene mit ihrer Figur unzufrieden und haben Angst vor einer Gewichtszunahme. Das Denken, Fühlen und Handeln wird durch die krankhafte Besorgnis um Figur und Körpergewicht beherrscht. Die Essanfälle laufen oft nach einem sich wiederholenden Ritual ab: Die Nahrung wird kaum gekaut, es wird kein Sättigungsgefühl wahrgenommen, die Anfälle werden durch Bauchschmerzen, Erschöpfung, äußere Umstände oder aus Mangel an Essbarem schließlich beendet. Bulimische Frauen leiden häufig unter depressiven Verstimmungen bis hin zu Suizidalität

Umstritten dabei ist allerdings, ob die Bulimie in diesen Fällen als Folgeerscheinung oder als Auslöser der Depression zu bewerten und zu behandeln ist. Ein großer Prozentsatz bulimischer Frauen war vorher magersüchtig. Über längere Zeiträume führt dieses eingeschränkte Essverhalten zu einem körperlichen Mangelzustand und die Fähigkeit zur Kontrolle des Essverhaltens nimmt immer mehr ab. Da Hungern und Nahrungsverweigerung nicht leicht ausgehalten werden können, kommt es bei einem Teil der von Magersucht Betroffenen zu Heißhungeranfällen,,auf die die PatientInnen dann aus Angst vor Gewichtszunahme mit Erbrechen oder anderen gegenregulatorischen Verhaltensweisen reagieren. Hat sich die Bulimie erst einmal ausgebildet

Zur Verdeutlichung möchten wir hier einen individuellen Fall einer bulimischen Frau schildern. Dieser ist recht typisch, aber natürlich wie jede Lebensgeschichte ganz einzigartig und nicht auf jede/n Betroffene/n zu übertragen.

Die entleerte Seele
Die Geschichte einer Bulimikerin

Petra ist Werbefachfrau. Sie ist eine gut aussehende, schlanke Blondine, die Hosenanzüge bevorzugt, ins Fitnessstudio geht und ein Calvin- Klein-Parfum trägt. Sie wirkt perfekt, sieht man einmal von einer leichten Schwellung im Bereich der Backenknochen ab, von Eingeweihten auch als „Kotzbäckchen“ bezeichnet, ja, und der leichten Rötung des Gesichts, die sie als Solariumbräune bezeichnet, die den Kundigen aber sofort an reichlichen Rotweingenuss denken lässt.

 

Wer sie aber in geselligen abendlichen Runden vermutet, geht fehl. Petra geht nie aus. Es ist einsam um sie geworden. Nach der Arbeit setzt sie sich erschöpft, gereizt und hungrig in ihren Corsa, bis sie rechts von der Schnellstraße in der Dämmerung wie ein gelbes Alarmsignal das Licht der Shell-Tankstelle auftauchen sieht. Dort springt sie aus dem Auto und kauft eine Menge Snickers und Crackers. Kurz darauf steigt sie hoch in ihre kalte Wohnung und setzt, während sie noch die Hülle der eingekauften Leckereien aufreißt, einen großen Topf Spaghetti auf. Dann knabbert sie, frisst, lutscht, saugt und schmiert, bis sie sich wie Gargantua oder im neunten Monat fühlt. Sie weiß aber, dass alles wieder raus muss, tastet sich in die Toilette, umschlingt dort das kalte, weiße Becken des „Geliebten“ und übergibt sich ihm ganz. Sie kotzt sich die Seele aus dem Leib, so lange, bis auch noch der letzte Tropfen den Körper verlassen hat. Dann fällt sie unter Zuhilfenahme einer Flasche Rotwein in einen tiefen, besinnungslosen Schlaf.

Die Maske als Schutzschild

Petras Vater ist Handelsvertreter, immer unterwegs und hektisch, aber auch immer tipptopp mit seinen Blazern mit den goldenen Knöpfen und dem jeweils neuen BMW der 5er-Reihe. Die depressive und unzufriedene Mutter gehört dem Berufsstand der „Kranken Schwestern“ an (Petra hat diesen Spott vom Vater übernommen) und liebt es, sich für andere aufzuopfern. Vor zwei Jahren hat sich der Vater, der immer ihr Vorbild war,von der Mutter getrennt. Seine aktuelle Freundin liegt im Alter näher bei ihr als bei der Mutter. Vom Vater hat sie gelernt, eine perfekte soziale Maske zu pflegen. Die Mutter hingegen hat sie bemitleidet, zeitweise auch etwas verachtet. Aber nun ist sie ja schon lange selbstständig, hat einen interessanten Beruf und lernt immer wieder interessante Menschen kennen. In Wahrheit dreht sich bei ihr aber alles um Essen und Figur. „SNICK, CRACK, SPAGH – SPLASH!“ – so heißt der Vierzeiler, den sie sich zur Beschreibung ihrer Essgewohnheiten mit dem abschließenden Erbrechen in der anglizismenreichen Sprache der Werbebranche zurechtgelegt hat. Immer wieder hat sie sich geschworen, dem sie bleischwer niederziehenden Zyklus des Essens und Erbrechens zu entkommen. Aber einen Ausweg hat sie nicht gefunden. Wieder und wieder zieht es sie nun zu dem Viadukt, von dem es hinab in eine besinnungslose Tiefe geht, in der sie allem entkommen könnte.-

Die Erkrankung ist durch wiederholte Heißhungerattacken, meist gefolgt von herbeigeführtem Erbrechen, gekennzeichnet. Bei den Essattacken werden in erster Linie fett- und kohlenhydratreiche Esswaren verzehrt, die ansonsten tabu sind. Bis zu 5000 Kalorien werden bei einer solchen Attacke "runtergeschlungen". Die Frequenz der Ess- und Brechattacken ist sehr unterschiedlich und reicht von 2 Mal wöchentlich bis zu 20 Mal am Tag. In aller Regel spielen sich solche Attacken in der Heimlichkeit ab und werden vom Partner oder den Familienangehörigen oft überhaupt nicht oder erst sehr spät wahrgenommen. Die Bandbreite der dabei auftretenden Gefühle ist enorm: Befriedigung wechselt zu tiefer Niedergeschlagenheit und dem Gefühl, versagt zu haben. Neben dem willkürlichen Erbrechen setzen Bulimikerinnen auch andere Mittel wie etwa übermässigen Sport, Entwässerungsmittel, Abführmittel oder Appetitzügler ein, um eine Gewichtszunahme zu verhindern. Ein oft genanntes Symptom stellt außerdem eine permanente, gedankliche Beschäftigung mit Essen und Figur dar. Zugleich besteht eine Einteilung der Nahrungsmittel in erlaubte (kalorienarme/gesunde) Kost, die hauptsächlich zwischen den bulimischen Vorfällen gegessen wird, und verbotene (kalorienreiche/ungesunde) Kost, die während des bulimischen Vorfalls konsumiert wird. Das Auftreten dieser Symptome wird häufig als Teufelskreis beschrieben, in dem sich Hungern, Essanfälle, Erbrechen, Scham und Schuldgefühle und erneuter Hunger die Hand geben. Die Symptome der Bulimie treten in unterschiedlichen Ausprägungen auf. Diese richten sich nach Häufigkeit der bulimischen Vorfälle, Höhe des Gewichts und Ausmaß der physischen Folgeerscheinungen.

Typische psychische Charakteristika

  • Verstärktes Bedürfnis nach Anerkennung
  • Verstecken der unerwünschten Persönlichkeitsanteile 
    (z. B. Aggressivität, Bedürftigkeit, Autonomiebestrebungen, Eifersucht) 
  • Gefühle der Fremdkontrolle 
  • Angst vor dem Dickwerden 
  • Hohe Sensibilität für die Erwartungen anderer
  • Leistungsorientiertes Verhalten
  • Perfektionismus 
  • Konfliktvermeidung 
  • Indirekte Konfliktbewältigungsstrategien

Bulimia nervosa (Ess-Brechsucht) nach ICD 10

(Vgl. Dilling H. Mombour W. &  Schmidt MH. (Hrsg.) 5. korr. Auflage (2004) Internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD-10 Kapitel V.  Huber.)

F 50.2 Bulimia nervosa

Ein Syndrom, das durch wiederholte Anfälle von Heißhunger und eine übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts charakterisiert ist. Dies führt zu einem Verhaltensmuster von Eßanfällen bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden und Erbrechen oder Gebrauch von Abführmitteln. Viele psychische Merkmale dieser Störung ähneln denen der Anorexia nervosa, so die übertriebene Sorge um Körperform und Gewicht. Wiederholtes Erbrechen kann zu Elektrolytstörungen und körperlichen Komplikationen führen. Häufig lässt sich in der Anamnese eine frühere Episode einer Anorexia nervosa mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren nachweisen. 

Einige gängige Methoden zur Gewichtskontrolle

  • selbstinduziertes Erbrechen 
  • Abführmittelabusus 
  • zeitweiliges Hungern 
  • Gebrauch von Diuretika, Schilddrüsenhormonen oder Appetitzüglern 
  • bei Diabetikerinnen: Vernachlässigung der Insulinbehandlung 

Subtypen nicht im ICD kategorisiert

Bulimie purging Type
Die Kompensation der Essattacke erfolgt durch selbst induziertem Erbrechen und/oder Laxanzien- und/oder Diuretikaabusus

Bulimie non purging Type
Die Kompensation der Essattacke erfolgt über Fasten oder durch Hyperaktivität (Bewegungsdrang), aber ohne selbst induziertes Erbrechen, Laxanzien- und/oder Diuretikaabusus.

F 50.3 Atypische Bulimia nervosa

Es handelt sich um Störungen, die einige Kriterien der Bulimia nervosa erfüllen, das gesamte klinische Bild rechtfertigt die Diagnose jedoch nicht. Zum Beispiel können wiederholte Eßanfälle und übermäßiger Gebrauch von Abführmitteln auftreten ohne signifikante Gewichtsveränderungen, oder es fehlt die typische übertriebene Sorge um Körperform und Gewicht.

Diagnostische Leitlinien nach ICD 10.

  • Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die Patientin erliegt Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
  • Die Patienten versucht, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikerinnen auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.
  • Die psychopathologische Auffälligkeit besteht in einer krankhaften Furcht davor, dick zu werden; die Patientin setzt sich eine scharf definierte Gewichtsgrenze, weit unter dem prämorbiden, vom Arzt als optimal oder "gesund" betrachteten Gewicht.
  • Häufig lässt sich in der Vorgeschichte mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren eine Episode einer Anorexia nervosa nachweisen. Diese frühere Episode kann voll ausgeprägt gewesen sein oder war eine verdeckte Form mit mäßigem Gewichtsverlust und/oder einer vorübergehenden Amenorrhoe.

Epidemiologie und Verlauf

  • Jährliche Inzidenz ca. 0,5 bis 1,0 pro 100.000 Einwohner
  • Lebenszeitprävalenz bei Frauen ca. 0,5 % bis 3 % %, 
  • Lebenszeitprävalenz bei Männern ca. 0,2 %. 
  • Erstmanifestation meist in der Adoleszenz
  • Bei etwa 70 bis 80 % langfristig günstiger Verlauf.

Körperliche Begleiterkrankungen und Folgeschäden

  • Es kommt zu Elektrolytstörungen, insbesondere zu einem Kaliummangel, weil der Körper mit jedem Erbrechen Körpersalze verliert. Der Kaliumverlust kann zu Muskelschwäche und gefährlichen Herzrhythmusstörungen führen.
  • Durch gewohnheitsmäßiges Erbrechen kommt es zur so genannten Refluxkrankheit: Magensäure und Mageninhalt fließen dabei zurück in die Speiseröhre und führen zu Sodbrennen und ggf. sogar zu Veränderungen an der Speiseröhrenschleimhaut. Auch wenn Betroffene nicht mehr erbrechen, bleibt der Reflux häufig bestehen.
  • Vergrößerte Speicheldrüsen entstehen, weil bei jedem Brechvorgang zunächst große Mengen von Speichel produziert werden. Die Magensäure erzeugt an den Zähnen Schmelzdefekte. 
  • Bei häufigen Missbrauch von Abführmitteln kommt es zu Veränderungen der Darmschleimhaut. 
  • Neben Kalium verliert der Körper beim Erbrechen auch Kalzium. Der so entstehende Kalziummangel führt zusammen mit einer gestörten Hormonproduktion sowie der Fehlernährung zu einer Verminderung von Knochensubstanz (Osteoporose).

Psychosoziale Folgen

  • PatientInnen schämen sich oft für ihr gestörtes Essverhalten und entwickeln quälende Schuldgefühle.
  • Der vergebliche Kampf gegen die Essstörung und die Unfähigkeit, sich aus eigener Kraft aus dem süchtigen Teufelskreis zu lösen, führen zu Selbstwertproblemen. 
  • Viele BulimikerInnen sind depressiv. Teilweise ist die Bulimie als vergeblicher Versuch der Depressionsbekämpfung zu verstehen, sich nochmalig Glück zuzuführen, die Leere zu stopfen, sich das Fehlende anzueignen. Zum anderen führen aber auch das Bewusstsein eigenen Versagens und die Hoffnungslosigkeit zur Depressivität. In einigen Fällen eignen sich übrigens Antidepressiva vom Typ der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zur Bekämpfung sowohl der Depressivität wie auch des bulimischen Hungers. 
  • Zur Ess-Brech-Sucht gesellen sich oft andere süchtige Verhaltensweisen, vor allem Alkoholmissbrauch, aber auch Drogenund Tablettenmissbrauch. Auch exzessives Rauchen findet sich bei Bulimikerinnen häufig. 
  • Bulimikerinnen entwickeln oft eine Aufspaltung in eine öffentliche Fassadenpersönlichkeit und eine heimliche Suchtpersönlichkeit.

Dichotomie bei der Bulimie nach Habermas (1994)

Öffentlich Heimlich
kontrolliert  -  unkontrolliert
normal   - pervers
enthaltsam   - gierig
perfektionistisch   - chaotisch
attraktiv   - abstoßend
altruistisch  - bedürftig
unabhängig   - abhängig
freundlich  - aggressiv

Die Behandlung der Bulimia nervosa in der Klinik am Korso erfolgt auf zwei Ebenen: Zum einen muss der bulimische Teufelskreis durchbrochen werden. Dies gelingt meistens in den ersten beiden Wochen der Kontaktsperre, in denen externe Lebensmittel nicht gekauft und gehortet werden können. Außerdem ist es Pflicht, an den gemeinsamen Mahlzeiten teilzunehmen, gleichzeitig ist es verboten, Nahrungsmittel auf das Zimmer zu bringen und dort zu lagern. Für viele PatientInnen ist die therapeutische Gemeinschaft eine grosse Stütze, die ihnen den Verzicht auf die gewohnte Symptomatik erleichtert. Dazu zählt auch die soziale Kontrolle beim Essen und auf dem Zimmer. Eine Nachbetreuung nach dem Mittagessen kann helfen, das dann oft besonders belastende Gefühl von „Voll sein“ zu überstehen. Nach und nach entwickeln unsere PatientInnen mit der ausgewogenen und ausreichenden Ernährung auch ein Gefühl für die angemessenen Essmengen und empfinden wieder Hunger und Sättigung.

In Gruppen- und Einzelgesprächen können Ess- und Brechdruck thematisiert und Auslöser identifiziert werden. In schweren Fällen besteht ein Erfolg auch schon darin, vom regelhaften, zwanghaften Essen und Erbrechen absehen zu können und sich nur noch in schwierigen Situationen zu überessen oder zu erbrechen. Selbstverständlich wollen wir nicht nur die Symptomatik verändern. In den verschiedenen Therapien geht es um eine Erhellung der zu Grunde liegenden Umstände und um eine Bearbeitung der psychosozialen Rahmenbedingungen. Dabei liegt uns besonders daran, dass sich unsere PatientInnen ihrer oftmals reichen Ressourcen bewusst werden und mehr Selbstakzeptanz entwickeln. 

In einigen Fällen hat sich der Einsatz von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern als eine sinnvolle Behandlungskomponente erwiesen. Dies sind Antidepressiva, die eine nachgewiesene Wirkung auch auf Ess-Brech-Attacken haben. Oft kommt es unter diesen Medikamenten zu einer deutlichen Stimmungsaufhellung. Zugleich haben die Medikamente die Eigenschaft, die Hungerzentren im lateralen Hypothalamus zu dämpfen